Diabète et ophtalmologie : le laser pour les rétinopathies

Contexte historique

En 1977, les mécanismes physiologiques du diabète sont connus, tout comme son traitement : l'insuline. L'histoire de cette sécrétion pancréatique, devenue tour à tour médicament, protéine et hormone, est un emblème de l'histoire des sciences et de la médecine au XXe siècle. Jusqu'au début du siècle, le diabète est une maladie mortelle en quelques mois. Depuis les travaux de Claude Bernard (1813-1878), le foie apparaissait comme l'organe de régulation principal des mécanismes de la régulation de la glycémie (taux de sucre dans le sang). Or, dès la fin du XIXe siècle, l'idée d'une " sécrétion interne " apparaît ; celle-ci jouerait le rôle de messager, porteur de l'information sur le taux de sucre. Le terme d' " insuline " est forgé en 1909 par le Belge Jean de Meyer qui suspecte que l'insuline (du latin " insula ", île) est secrétée par les îlots de Langerhans, petites structures du pancréas.

Dès lors, l'histoire du diabète est commune avec celle de l'insuline, d'abord médicament, puis modèle pour des recherches physiologiques sophistiquées.

L'invention du médicament s'est faite au début des années 1920 au Département de physiologie du diabète à Toronto : une équipe de physiologistes, de médecins et de biochimistes, parviennent à extraire du pancréas animal une substance suffisamment purifiée pour être testée sur l'homme. L'annonce de la découverte, qui fit grand bruit dans le milieu médical et dans la presse spécialisée, a lieu en 1922 : l'année suivante, deux chercheurs de l'équipe, Frederik Banting (1891-1941) et John MacLeod (1876-1935) sont récompensés par le prix Nobel de médecine, qu'ils partagent avec les autres membre de leur équipe. Commence alors la phase de fabrication du médicament. Celle-ci est difficile, car elle suppose d'améliorer des techniques d'extraction, obtenue dès 1922. Pour limiter la détérioration de l'insuline, très fragile, elle suppose également de disposer de pancréas animaux frais en grande quantité. La firme américaine Lilly, sous la direction scientifique de Georges Clowes, réunit ces caractères : à proximité de grands abattoirs, elle ne parvient pas toutefois à satisfaire l'importante demande d'insuline qui se fait jour. Le dernier problème de l'industrialisation est celui de la standardisation, test de qualité et de scientificité pour les industries pharmaceutiques au XXe siècle, qui y voient un moyen de fidéliser une clientèle de patients et de praticiens. Mise au point d'abord par les laboratoires Lilly, la standardisation du dosage de l'insuline devient en 1925 affaire internationale, sous le contrôle de la Société des Nations.

L'expérimentation clinique s'avère un succès : on parle du " miracle " de l'insuline, qui soigne des patients jusque là peu pris en charge en raison de la forte mortalité liée à la maladie. Sauvés du coma diabétique, les patients retrouvent une vie quasi normale, bien que des complications ne tardent pas à apparaître. C'est d'un type de complication, les rétinopathies, ou maladies de la rétine, dont traite le reportage du journal télévisé.

Au milieu des années 1920, les physiologistes commencent à étudier la nouvelle hormone, devenue médicament. Progressivement, sont isolées d'autres hormones comme le glucagon et l'adrénaline, toutes hyperglycémiantes, tandis que l'insuline est la seule substance hypoglycémiante. Les études de Carl et Gery Cori mettent en évidence le " cycle du sucre ", les mécanismes de transformations du sucre en glycogène au sein du foie et le rôle de certaines enzymes, de l'insuline et du glucagon : les deux chercheurs sont récompensés du prix Nobel de médecine et de physiologie en 1947.

L'insuline devient un objet d'études privilégié pour les biologistes moléculaires qui s'intéressent à la structure des protéines. Cristallisée en 1926 dans les laboratoires Lilly, elle est intensément étudiée par Frederick Sanger (1918-) qui identifie la formule de l'insuline et l'arrangement linéaire des acides aminés qui la composent : il est récompensé en 1958 par le Prix Nobel de chimie. Ses travaux sont complétés par ceux de Dorothy Hodgkin (1910-1994) qui détermine par diffraction la structure tridimensionnelle de l'insuline : Hodgkin est également récompensée en 1969 pour l'ensemble de ses travaux sur la structure protéinique.

Ces recherches ouvrent la voie à la fabrication d'une insuline synthétique, dont les premiers résultats s'avèrent très décevants pour l'usage clinique.

En 1977, une nouvelle invention est récompensée du prix Nobel de Médecine : le dosage radio-immunologique, mis au point par Rosalyn Yalow (1918-) et Solomon Berson (1918-1972). Sa précision conduit à abandonner les normes de dosage biologique jusque là utilisées. La même année 1977, une nouvelle entreprise Genentech commence la fabrication de l'insuline à partir des méthodes du génie génétique. Elle est fabriquée en grande quantité à partir de 1983. Cette insuline, de grande pureté, évite les résistances du à l'apparition d'anticorps : elle remplace progressivement les insulines extractives bovine et porcine.

Le docteur Jean Haut, de l'Hôpital ophtalmologique des Quinze-Vingts, souligne bien dans le reportage que la chirurgie ne constitue plus qu'un traitement d'appoint pour des diabètes avancés. L'essentiel du traitement réside dans le contrôle de la glycémie par le patient, dans lequel l'insuline joue un grand rôle. Les techniques chirurgicales proposées par les Quinze-vingts n'en sont pas moins innovantes. La chirurgie au laser (cf. Le laser à gaz carbonique) permet de brûler les lésions de la rétine ; elle est aussi utilisée pour les décollements de la rétine.

Bibliographie :

Christine Sinding, " Insuline ", Dictionnaire de la pensée médicale, sd D. Lecourt, Paris, PuF, 2004, pp. 662-667.

Éclairage média

Le reportage du journal télévisé de TF1 porte sur les techniques de chirurgie permettant de soigner les pathologies ophtalmologiques du diabète. Comme l'indique le commentaire conclusif du présentateur, la rédaction choisit de présenter les deux techniques chirurgicales sous l'angle du " progrès médical ". Or, comme le souligne le docteur Haut, la chirurgie ophtalmologique ne soigne que des symptômes de la maladie et retarde les phénomènes de cécité. Le reportage utilise des images que le présentateur qualifie d' " exceptionnelles. Des plans de salles opératoires sont utilisés pour la chirurgie laser et des clichés de rétine pour la chirurgie instrumentale. Leur sens est donné par le docteur Jean Haut ; ce dernier est interviewé sur un plan fixe qu'il partage avec un biomicroscope, instrument diagnostic utilisé par les ophtalmologistes. Le discours du praticien, qui souligne l'importance du traitement interne du diabète, est ainsi contredit par la construction formelle du reportage et les commentaires des journalistes, qui mettent en exergue la dimension spectaculaire et le progrès technique.