La coeliochirurgie : innovation et risque en chirurgie

Contexte historique

Au XXe siècle, la coeliochirurgie a constitué une innovation chirurgicale de première ampleur. Son invention résulte du développement de l'instrumentation diagnostique optique et de la mise en application d'une idée technique, le pneumopéritoine (ou insufflation du péritoine) comme champ opératoire.

Depuis le XVIIIe siècle, les recherches diagnostiques, notamment en urologie, ont conduit à mettre au point des instruments optiques, appelés endoscopes, destinés à observer l'intérieur des organes. Progressivement, les instruments se sont perfectionnés, en particulier avec l'usage de l'électricité pour éclairer l'intérieur de l'organe sans créer de lésion (cf. Imagerie médicale : la coloscopie virtuelle). Sur le plan de la technique diagnostique, le Suédois Hans Christian Jacobeus (1879-1937) considère les similarités physiologiques entre les organes et les cavités fermées que sont le péritoine (enveloppe des anses intestinales), le péricarde (enveloppe du coeur) et la plèvre (enveloppe du poumon). En 1910, il propose d'étudier ces cavités par voie endoscope, sous trois conditions :

(i) qu'un trocart - instrument métallique pointu coulissant à l'intérieur d'une canule - fasse une ouverture dans la cavité fermée, sans blesser celle-ci;

(ii) qu'on introduise un médium transparent dans la cavité, de façon à la dilater, comme le gaz carbonique ;

(iii) qu'on place un endoscope dans la cavité.

Parallèlement, les instruments de diagnostic optique innovent avec l'usage de systèmes de lentilles et de fibres optiques : la qualité et la luminosité de l'image sont grandement améliorées. On peut dés-lors adjoindre aux instruments des appareils photographiques. Ces derniers permettent de conserver la mémoire visuelle des affections des organes, facilitant l'apprentissage et la transmission.

Historiquement, ce sont les affections pulmonaires qui ont été traitées par cette technique : le Hongrois János Veress (1903-1979) met au point au cours des années 1930 une aiguille à insuffler qui porte son nom. Plus tard, c'est la gynécologie qui met en oeuvre le pneumopéritoine, d'où le nom donné à la technique de " coelioscopie " (du grec koilia, ventre et scopos, vision). Dès 1944, le chirurgien gynécologue, Raoul Palmer, propose d'introduire une optique rigide dans l'abdomen après avoir insufflé le péritoine (pneumopéritoine).

Au cours des années 1960, les chirurgiens associent l'endoscope à des instruments chirurgicaux de petite taille, introduits par la même méthode que l'endoscope via un trocart. Le pneumopéritoine devient bientôt un nouveau champ opératoire : insufflé de gaz carbonique, il permet d'aborder facilement les organes génitaux et de procéder aux ablations nécessaires. Cette technique fut également utilisée pour le prélèvement des ovocytes pour la fécondation in vitro (cf. La naissance du 100e " bébé éprouvette " à l'Hôpital de Clamart).

Le transfert du savoir-faire de la " coeliochirurgie " fut progressif : c'est d'abord la chirurgie gastrique qui développe la technique, avec le succès d'ablations de l'appendice par l'Allemand Kurt Semm en 1982. En France, François Dubois développe alors la technique pour l'ablation de la vésicule biliaire. La meilleure connaissance des conditions particulières d'anesthésie, rendues délicate par l'usage du gaz carbonique dans le pneumopéritoine, le développement d'instruments miniaturisés d'optiques de plus en plus puissants qui transforment la perception de l'anatomie et surtout l'usage de la vidéo qui permet au chirurgien de suivre le trajet de ses instruments sur un téléviseur, transforment durablement la chirurgie. Certes les cicatrices sont minuscules, mais c'est surtout la qualité des dissections et des sutures pratiquées, miniaturisées à l'extrême, qui rend la technique particulièrement performante et explique la capacité de récupération des patients. Toutefois, l'apprentissage de cette technique, très différente dans son approche de la chirurgie classique, est lent : elle dépend de l'innovation instrumentale, de la formation des jeunes praticiens à un savoir-faire spécifique qui découple la manipulation des instruments de leur vue directe, ainsi que de l'équipement des blocs opératoires. L'attrait esthétique de la technique a certainement joué un moindre rôle que l'ensemble de l'évolution du système technico-chirurgical qui a vécu là une véritable révolution. La " pression de la clientèle " qui exige des cicatrices minuscules décrit plutôt un marché chirurgical concurrentiel où la maîtrise de l'innovation constitue un avantage compétitif. Il ne s'agit pas là de l'unique cause du changement progressif des techniques : le confort visuel et la qualité de la chirurgie effectuée y ont participé. Aujourd'hui et depuis la projection du reportage, les indications pour la pratique de la coeliochirurgie se sont largement étendues à l'urologie et à la chirurgie pulmonaire.

Éclairage média

Le reportage trouve sa justification dans une erreur chirurgicale ayant entraîné la mort d'un patient. C'est donc sur le risque que le journaliste axe son propos, feignant d'ignorer les performances de la nouvelle technique. Le reportage est construit sur des vues de salles d'opération - avec celle d'un chirurgien opérant devant un écran de télévision - , une animation sur les indications contemporaines de la coeliochirurgie ainsi qu'une interview d'un " pionnier de la coeliochirurgie ", le professeur François Dubois, spécialiste de chirurgie gastrique.

Contrairement aux rubriques " Santé " du début des années 1980, le propos n'est pas de décrire une nouvelle technique chirurgicale, mais bien d'avertir la population des risques d'une opération dont on ne présente que les avantages esthétiques. Si jusqu'à la fin des années 1980, nombre de reportages concernant sciences, médecine et techniques mettaient l'accent sur le progrès, aujourd'hui c'est la présentation du risque qui est privilégiée.